Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта

Опухоли ободочной и прямой кишки: школа пациентов

Эпидемиология и общие вопросы

Рак ободочной и прямой кишки является социально значимой проблемой.
Ежегодно в мире около 600 000 человек заболевает раком толстой и прямой кишки. Развитие злокачественных опухолей толстой и прямой кишки более характерно для индустриально развитых стран. За последние 20 лет в России, отмечают резкий рост заболеваемости раком толстой кишки.
Опухоли толстой кишки отличаются значительным многообразием. Выделяют еще смешанные и переходные формы новообразований. Самой распространённой формой является аденокарцинома, до 75-80% наблюдений. В клинической практике важна степень её гистологической дифференцировки (высоко-, умеренно- или низкодифференцированная аденокарцинома). На втором месте по частоте встречаемости стоит слизистая аденокарцинома, до 10—12% наблюдений. Другими гистологическими формами являются перстневидно-клеточный рак, до 3—4% наблюдений и плоскоклеточный рак, до 2% наблюдений. Встречаются и нейроэндокринные неоплазии толстой и прямой кишки.

Причины развития рака прямой кишки

Росту частоты развития карцином толстой и прямой кишки способствует увеличение содержания в пищевом рационе мяса и уменьшение доли клетчатки и животного жира. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а вещества, содержащиеся в турнепсе и цветной капусте, индуцируют фермент, способный инактивировать канцерогены. Влияние «западного» образа жизни на риск развития рака толстой кишки можно также объяснить сочетанием таких факторов, как чрезмерное питание и недостаточная физическая активность. Многие эпидемиологические исследования подтверждают существование определённой взаимосвязи между избыточной массой тела и вероятностью возникновения опухолевого процесса в толстой кишке. Ряд исследований настаивают на ассоциации между заядлым курением и увеличением риска возникновения рака толстой кишки.
Около 5% наблюдений рака толстой кишки являются наследственными, предрасположенность к развитию которого передаётся по аутосомно-доминантному типу. Выделяют 2 основных типа наследственного рака толстой и прямой кишки: (1) рак, возникающий на фоне семейного полипоза толстой кишки (familian adenomatous polyposis, FAP), заболевание характеризуется возникновением сотен полипов толстой кишки, некоторые из которых неминуемо трансформируются в злокачественную опухоль; (2) наследственный рак, ассоциированный с так называемым синдромом наследственного неполипозного рака толстой кишки.

Предраковые заболевания толстой кишки

К предраковым заболеваниям относят полипы (аденомы) кишки; неспецифический язвенный колит и болезнь Крона.
Выявление полипов играет исключительно важную роль в предупреждении возникновения рака. Полипы чаше выявляются после 50 лет, и более чем 50% населения старше 60 лет имеют полипы в толстой кишке. Последовательность полип - рак подтверждена многочисленными исследованиями, особенно при размерах образований более 1 см. Риск перерождения полипа толстой кишки в рак составляет 1,1% при полипе размером менее 1 см, 7,7% при размере от 1 до 2 см, и 42% при размере полипа более 2 см.
К факторам риска также следует относить другие злокачественные опухоли. Так, у женщин, страдающих раком молочной железы риск заболеть раком толстой кишки значительно увеличивается. Кроме того, у больных, перенесших операцию по поводу рака ободочной или прямой кишки, имеется большая вероятность возникновения повторной опухоли в толстой кишке.
Кроме указанных групп риска, вероятность заболеть раком толстой и прямой кишки увеличивается после 50 лет, особенно при сопутствующих хронических заболеваниях ЖКТ, сердечнососудистой системы и ожирении.

Современные принципы скрининга рака ободочной и прямой кишки

Скрининг — это обследование людей, у которых нет симптомов заболевания. Все больше людей понимают, что профилактическое обследование спасает жизни.
При скрининге опухолевых заболеваний толстой кишки оцениваются персональные и семейные факторы риска. Всем мужчинам и женщинам, начиная с 50 лет, следует предлагать проведение ежегодного исследование кала на скрытую кровь; проведение гибкой сигмоидоскопии 1 раз в 5 лет и проведение колоноскопии каждые 10 лет. Людям, у которых один или два родственника первой линии родства страдали раком или аденоматозными полипами толстой кишки в возрасте до 60 лет, следует проходить скрининг начиная с 40 лет.
У пациентов из группы повышенного риска развития полипоза и рака толстой и прямой кишки показана колоноскопия с биопсией подозрительных участков слизистой, удаление полипов и их гистологическое исследование.

Обязательные исследования:

  • эндоскопическая колоноскопия с биопсией
  • морфологическое исследование биопсийного материала
  • эндоскопическая гастродуоденоскопия
  • мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости и малого таза (с контрастированием)
  • рентгенография грудной клетки
  • РЭА в сыворотке крови.

Классификация опухолей ободочной и прямой кишки

По типу роста опухоли выделяют экзофитную (опухоль растёт в просвет кишки), эндофитную (опухоль растёт в толщу кишки) и смешанную форму роста.
Для стадирования опухолевого процесса и определения клинического прогноза широко используют классификации TNM и Dukes, в модификации Aster и Coller.
В соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра злокачественным опухолям ободочной кишки, перехода сигмовидной в прямую кишку и прямой кишки присваивают шифры С.18, С.19 или С.20, соответственно.
Опухоли анального канала (3—5 см длиной) рассматривают отдельно. Их не относят к раку ободочной и прямой кишки.
Анатомия толстой и прямой кишки
Толстая кишка включает в себя: слепую кишку с червеобразным отростком, восходящую ободочную кишку, поперечную ободочную кишку, нисходящую ободочную кишку, сигмовидную кишку, прямую кишку; имеет правый и левый изгибы. Конечный отдел прямой кишки — анальный канал.
Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий, которые в свою очередь делятся на подвздошно-ободочную, правую толстокишечную, среднюю толстокишечную, левую толстокишечную и сигмовидные артерии. Венозный отток от ободочной кишки осуществляется через нижнюю и верхнюю брыжеечные вены в систему воротной вены. Отводящие лимфатические сосуды ободочной кишки впадают в узлы, расположенные вдоль питающих артерий. К ним относят узлы слепой кишки и червеобразного отростка, узлы ободочной кишки. От поперечной ободочной кишки лимфатические сосуды идут к лимфатическим узлам, расположенным у стенки кишки, в брыжейке её, в желудочно-ободочной связке, большом сальнике, в области желудка, поджелудочной железы и селезёнки.
Прямая кишка подразделяется на три отдела: нижнеампулярный (от уровня перианальной кожи до высоты 6 см), среднеампулярный (от 7 до 11 см) и верхнеампулярный (от 12 до 18 см).
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется одной непарной артерией — верхней прямокишечной артерией и двумя парными — средней прямокишечной (ветви внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной (ветви внутренней половой артерии). Верхняя прямокишечная артерия, являющаяся продолжением нижней брыжеечной артерии, — основной артериальный сосуд прямой кишки.
Венозный отток от прямой кишки осуществляется через две венозные системы — нижней полой и воротной вены. От верхних 2/3 прямой кишки венозная кровь оттекает по верхним прямокишечным венам в нижнюю брыжеечную вену (система воротной вены), а от нижней трети — в систему нижней полой вены.
Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими и парасимпатическими (двигательными и чувствительными) волокнами. Симпатические волокна, исходящие из нижнего брыжеечного и аортального сплетений, достигают прямой кишки либо по ходу верхней прямокишечной артерии, либо в составе обоих подчревных нервов, участвующих в образовании одноименных сплетений. Промежностный отдел прямой кишки иннервируется половым нервом, который содержит двигательные и чувствительные волокна.
Отток лимфы от прямой кишки осуществляется по четырём основным направлениям. От анального канала лимфа оттекает либо в паховые, либо в регионарные лимфатические узлы, расположенные под собственной фасцией прямой кишки (узлы Герота). Из верхних отделов прямой кишки лимфа поступает в крестцовые лимфатические узлы; при этом от передних её отделов лимфа оттекает ещё и в подчревные коллекторы, а также в лимфатические узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии. Таким образом, первое направление оттока лимфы — в паховые узлы (нижние отделы прямой кишки), второе — в верхние прямокишечные, третье — в крестцовые лимфатические узлы и четвёртое направление — в нижние подвздошные артериальные коллекторы.

Клиническая картина

Симптомы рака толстой кишки достаточно многообразны. Клиническая картина заболевания зависит от локализации первичной опухоли и распространенностью опухолевого процесса.
При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки (в слепой, восходящей ободочной кишке и правых отделах поперечной ободочной кишки) основная причина обращения пациентов к врачу — железодефицитная анемия (снижение уровня гемоглобина крови). Часто, первым проявлением заболевания является похудание. Некоторые больные жалуются на смену запора поносами.
При развитии опухоли в дистальных отделах толстой кишки (сигмовидная и прямая кишка) наиболее характерным симптомом является примесь крови в каловых массах. Этот симптом отмечают 70 - 75% пациентов. Как правило, выделяется небольшое количество крови, смешанной с каловыми массами. Наряду с кровью могут в разных количествах выделяться слизь и гной. Вторым по частоте симптомом рака прямой кишки являются различные нарушения функции кишечника: ритм дефекации, изменение формы кала, возникновение и усиление запора, поносы.
Грозными симптомами заболевания, требующими срочного обращения к врачу, являются периодическое вздутие живота, чувство тяжести и полноты в эпигастральной области, тошнота, отрыжка, а особенно однократная или многократная рвота.

Диагностика

Без проведения систематического скрининга, трудно ожидать ощутимого прогресса в лечении рака ободочной кишки. Пациентам необходимо помнить, что незначительные жалобы на нарушения функции кишечника должны заставить обратиться к врачу и пройти необходимый минимум исследований.
Диагностика рака ободочной кишки должна быть комплексной и основываться на данных клинического, эндоскопического, ультразвукового, рентгенологического и морфологического методов исследований. Более того, современные возможности компьютерной томографии позволяют произвести реконструкцию внутренней поверхности кишки без эндоскопического исследования. Метод получил название «виртуальной» колоноскопии.
В целях диагностики и мониторирования течения заболевания следует использовать определение уровня PЭA (от англ. - СЕА). Он не является специфическим маркёром и может повышаться и при других злокачественных новообразованиях (при раке молочной железы, поджелудочной железы, лёгкого, яичников и даже саркомах). Существуют и другие опухолевые маркёры, используемые при раке толстой кишки (например - Са19-9). Однако их диагностическое значение меньше.
У нас имеется весь диагностический комплекс для установления или опровержения факта заболевания (первичная диагностика), так и для уточнения распространённости опухолевого процесса (уточняющая диагностика).

Лечение

Основой для наилучшего результата лечения рака ободочной и прямой кишки является мультидисциплинарных подход и обсуждение каждого больного на онкологическом консилиуме с участием хирургов, химиотерапевтов и специалистов лучевой терапии.
Только рациональное и преемственное лечение может обеспечить большинству пациентов наилучший контроль болезни (радикальная операция с или без предоперационной химиолучевой терапией; адъювантное лечение; лечение рецидива заболевания и или метастазов) и наилучшее качество жизни (восстановление непрерывности кишечника, контролируемой дефекации и сохранение мочеполовой функции).

Хирургическое лечение

Основным принципом хирургического лечения злокачественных опухолей толстой кишки является строгое соблюдение онкологического радикализма: достаточно широкий объём удаляемых тканей и максимальное предотвращение диссеминации раковых клеток.

Рак ободочной кишки

Хирургическое лечение рака ободочной кишки заключается в удалении сегмента кишки, несущего опухоль, его брыжейки и всех лимфатических узлов и клетчатки, расположенных по ходу основных питающих сосудов.
Мы являемся сторонниками медиально-латерального (сосудистого) подхода, когда первоначально выполняется сосудистая изоляция опухоли, пересечение лимфатических стволов, вен и артерий, с последующим выделением сегмента кишки.
Объём резекции зависит главным образом от локализации опухоли: при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки должна выполняться правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза по типу конец в бок или конец в конец.
Такие операции, как резекция «илеоцекального угла» или «правого изгиба», считаем абсолютно онкологически неоправданными. В отдельных наблюдениях, при небольших опухолях средней трети поперечной ободочной кишки без данных за поражение лимфатических узлов, возможно выполнение резекции поперечной ободочной кишки.
При расположении опухоли в левой половине ободочной кишки (от дистальной трети поперечной ободочной кишки до проксимальной трети сигмовидной кишки, а у некоторых больных и при поражении средней трети сигмовидной кишки) выполняем левостороннюю гемиколэктомию с формированием первичного толстокишечного анастомоза.
Резекцию левого изгиба ободочной кишки в качестве самостоятельной операции при опухолях не применяем.
В зависимости от локализации опухоли в сигмовидной кишке возможно выполнение левосторонней гемиколэктомии или резекции сигмовидной кишки. При локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки чаше выполняем переднюю резекцию прямой кишки с формированием десцендоректального анастомоза. Наряду с артериями сигмовидной кишки перевязываем и верхнюю прямокишечную артерию.

Рак прямой кишки

При опухолях, локализующихся в верхнеампулярном и среднеампулярном отделе прямой кишки, операцией выбора является чрезбрюшная (или передняя) резекция прямой кишки. При выполнении этой операции, для формирования кишечного соустья, используем современные сшивающие аппараты. При раке нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала стандартный объём операции — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием одноствольной кишечной стомы в левой подвздошной области.
Методика тотальной мезоректумэктомии является «золотым стандартом» хирургического лечения рака прямой кишки в нашем Центре. Она подразумевает полное удаление лимфоваскулярного пакета прямой кишки, окружённого мезоректальной фасцией. При использовании данной методики удается снизить частоту местных рецидивов до 5%.
Лимфогенное метастазирование служит одной из частых причин развития рецидивов заболевания после операции. Вот почему система лимфооттока всегда рассматривалась как одна из главных мишеней, воздействие на которую могло бы улучшить отдалённые результаты лечения рака прямой кишки. Мы отказались от выполнения ограниченной лимфаденэктомии в пользу более расширенной. Производим высокую перевязку нижней брыжеечной артерии (у места отхождения от аорты), после чего отсепаровываем париетальную фасцию с клетчаткой и лимфатическими сосудами от аорты, нижней полой вены и общих подвздошных сосудов. Выполнение нервоеохраняющих операций при этой методике позволяет значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений.

Предоперационная лучевая терапия

С целью снижения частоты местных рецидивов используются различные режимы лучевой терапии. Преимуществом предоперационой лучевой терапии является возможность девитализировать клетки опухоли в параректальной ткани и тем самым уменьшить вероятность диссеминации жизнеспособных клеток во время операции. Другим преимуществом является достижение регрессии опухолей дистальных отделов прямой кишки, для которых отступ весьма ограничен. Тем самым становится возможным выполнять больше сфинктерсохраняющих операций.

Химиотерапия колоректального рака

В течение длительного времени единственными препаратами, активными при раке ободочной и прямой кишки, оставались фторурацил и его производные. В 90-х годах прошлого века в онкологическую практику вошли такие препараты, как иринотекан, производное платины III поколения (оксалиплатин, ралтитрексид), а также пероральные фторпиримидины, например капецитабин. Современной тенденцией медикаментозного лечения рака толстой кишки является применение комбинаций препаратов. Наиболее эффективными схемами лечения считаются FOLFIRI и FOLFOX. Сочетание фторурацила с оксалиплатином позволило добиться опухолевого ответа у 33% больных, а ещё у 33% достигнуть стабилизации процесса. При этом не наблюдалось значительного увеличения токсичности.
В настоящее время вошло в клиническую практику использование таргетных (target — мишень) препаратов в комбинированной терапии.

Прогноз течения заболевания

Отдаленные результаты лечения больных раком ободочной и прямой кишки принципиально зависят от стадии (распространенности) заболевания. В целом, пятилетняя выживаемость больных при раке толстой кишки составляет примерно 69%. Это означает, что подавляющее большинство пациентов будут считаться излеченными от заболевания и будут жить более 5 лет от момента постановки этого диагноза.
Для первой стадии заболевания этот показатель составляет 90,6%, для второй стадии – 81,2%, для третьей «а» стадии – 71,4%, для третьей «б» стадии – 56,0%, и для четвертой стадии составляет только – 13,2%. Эти данные еще раз доказывают важность профилактического обследования.

Обращаясь к нам, можно быть уверенным, что лечением занимаются высококвалифицированные специалисты. В Центре есть все возможности для правильной постановки диагноза и выбора оптимального метода лечения.

Возврат к списку